Richiesta preventivo


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 DATI DEL PROPONENTE
Cognome* Nome*
Luogo di nascita Data di nascita*
Indirizzo completo
Codice fiscale*
Recapiti (inserire almeno un recapito):
Tel. Studio Tel. Abitazione
Cellulare E-Mail
 

 DICHIARAZIONI DEL PROPONENTE
Il proponente dichiara quanto segue :
1) di non aver mai pagato o patteggiato un sinistro
di aver pagato o patteggiato un sinistro
di non essere a conoscenza di alcuna richiesta di risarcimento nel periodo anteriore alla stipula della presente polizza
di essere a conoscenza di richieste di risarcimento nel periodo anteriore alla stipula della presente polizza
 
2) Di svolgere attività di :
dipendente o intramoenia parasubordinato libero professionista o extramoenia

Con la specializzazione*:

3) di effettuare assistenza al parto
di effettuare interventi chirurgici
di effettuare la pratica della fecondazione assistita
 

 MASSIMALI RICHIESTI PER LA RESPONSABILITA' CIVILE PROFESSIONALE
€ 500.000,00 € 1.000.000,00 € 1.500.000,00
CONDIZIONI AGGIUNTIVE O ESTENSIONI
Garanzia Primariale
Pratica procreazione assistita
Indicare la Compagnia di Assicurazione dell'ultima polizza contratta per lo stesso rischio*:

 DECORRENZA POLIZZA
Data di decorrenza polizza (gg/mm/aaaa)

 SECONDO RISCHIO (solo per Medici Chirurghi Specialisti in Ostetricia e Ginecologia)
(massimale RCP in aggiunta ad una polizza personale di I° rischio con massimale minimo di € 1.500.000,00)
nessuno 2.500.000,00
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